美国一项随访10年的多中心对照研究（PISS研究）被提前终止，原因是与常规治疗组相比，将患者满意度与医生、医院收入挂钩组的死亡率升高了238%，发病率也增加了146%，抗菌素应用增加了858%。”看到这个研究结果，你难免会有些惊讶。而事实是否真的如此呢？

“PISS”这个英文单词，是指在正反馈机制作用下，膀胱逼尿肌持续收缩将一种液体经尿道排出体外的生理行为。啥，听不懂？咳，就是小便啦。有哪位研究者会给自己的研究取这么个超凡脱俗的名字？

关于讨论这项“研究”的文章来源于一家名叫Gomer Blog的国外网站。这家网站专门发布一些杜撰的医学新闻，并公开承认自己是恶搞。

其实，早在2012年JAMA曾发表过一篇有关于患者满意度的文章。这是一项前瞻性队列研究，包含51946名受访者，旨在评估患者满意度和卫生保健使用、支出和死亡率之间的关系。结果发现，患者满意度最高的受访者有较低的急诊率；但是，医疗费用总支出增加8.8%，大处方药支出增加9.1%，并且患者死亡率也更高！

与“PISS研究”相比，患者满意度高也与死亡率升高有关，但却没有死亡率升高238%那么夸张。

关于死亡率我国1989年出台的《医院分级管理办法》配套文件《医院评审标准》中，就对死亡率有了规定，供各医疗机构参照和比对。通过限定死亡率指标来告诉医疗机构和医务人员，在执业中要加强管理，重视人员培训，确保医疗质量和安全。当然死亡率是个引导性指标，不是强制性指标。这个指标是为了让医院去参考、比照，而不是说哪个医院或医生在某个特定的时间点不达标就要受处罚。

美国、加拿大和英国的卫生行政部门，都有相应指标供医生和医疗机构在执业过程中对照检查自己，而且这个指标是个大样本的统计、过程的统计，并非某个时间点或某些特殊情况下的统计。美国在医院排名时也考核住院患者死亡率、手术患者死亡率等医疗指标。

我们知道，患者满意度被广泛用于衡量医疗水平的高低。那么让患者满意是否应该属于医生的职责？

医疗是服务的一种，患者是顾客，让患者满意似乎应该是医疗服务的一项准则。无论中美，都有人提倡医生要让患者满意，而且患者不满意的后果很严重，在中国是医院暴力，在美国是医疗诉讼。

医生是一个对专业技术和经验要求极高的职业，而且事关患者健康甚至生命，要经常做出风险性很大的决断，这种决断的技术含量非常高，和患者满意度常常有矛盾。如果是医德方面，让患者很容易满足。涉及到医术了，就不能够用患者是否满意作为评价标准。

针对某些疾病和症状，特别是那些没有有效药物的病毒性疾病和自愈性疾病，患者往往希望医生开药物，尤其是抗生素。在抗生素滥用的问题上，有医生的责任，也有患者的责任。告诉患者靠自愈很难让患者满意，还得冒一定的风险，所以很多医生选择了以开药来换取患者满意。

这种做法是有悠久历史的。1960年以前，医生用无效药物以求患者满意是很常见的做法，这些药物所起到的是安慰剂效应。传统医学的绝大部分药物都属于这类，在现代医学出现之前，甚至现代医学出现之后，所谓的医疗实际上主要仰着无效药物所引发的安慰剂效应。

随机双盲试验出现后，才有了真正的验证药物疗法的可靠方法，不仅传统药物，甚至一些一直被认为是有效的合成药物也不出安慰剂效应的范畴，比如可待因止咳。近半个世纪以来，医生们才逐渐转变，强调疗效，如果没有有效药物的话，就任其自愈或者缓解症状。

但是，在医生之中，依然有很多人的观念还停留在1960年以前，甚至可以说占大多数。2009年，美国NIH、哈佛大学和芝加哥大学联合进行了一项对1200名内科医生和风湿病医生的问卷调查，发现几乎半数医生经常为了患者满意而给患者开维生素、止痛药和抗生素。61%的医生认为这从伦理上是可以接受的，甚至认为是医生的义务。41%的医生开止痛药、38%的医生开维生素、13%的医生开抗生素，这些医生中的很多人真心相信这些药会有些效果，只有2-3%的医生给患者开真的安慰剂，比如糖丸或者盐水。

如果调查中国医生的话，不仅这样做的医生占大多数，而且开抗生素、中药、抗病毒药、输液的比例会很高。

这个调查不仅证明无效药物的临床应用依旧很普遍，而且证明很多医生并不认为这些药是无效的，因此存在着巨大的药物滥用和过度治疗。上面列举的药物和补充剂都有其副作用，尤其是抗生素耐药性的问题，在中国还有中药未知的副作用和毒性。这些都是为了达到使患者满意而付出的代价。

不少医生认为这些代价与所收到的疗效相比是值得的，根据他们的个人经验似乎支持这种说法。但是2012年一项全美调查则得出相反的结论。

这项对超过5万名患者的调查首先发现这些满意的患者往往会住院治疗，其医疗费用比其他患者高9%，治疗药物的使用也高9%。更重要的是，这些患者死亡率高。按满意度分组，对医生最满意的患者的死亡率要比对医生最不满意的患者的死亡率高26%。

上面这项调查说明让患者满意会导致医疗费用增高，更会害了患者。因为该怎么治疗是医生的份内工作，迁就患者有可能耽误治疗。

患者追求满意在很多程度上是因为医生们不同的态度，因为有很大一部分医生迁就患者，那么遇上不迁就患者的医生时，患者就会很不高兴，如果大部分医生都不迁就患者、根据专业知识而不是患者满意度来处理的话，患者就不会有那么多的要求。当然做到这一点需要勇气，在美国有的医生因为坚持不迁就患者而影响到自己的前途，在中国有的医生因此遭受医院暴力。

满意度高的病人会更容易听取医生的建议，对医生更加信任。但是，研究也表明患者满意度和医疗质量及结果之间的脆弱关系。在老年人群中，患者满意度与老年护理的技术水平无关。患者会要求一些在医疗上无益的服务，而医生为提高患者满意度会同意这些要求，因为这与医生的奖金挂钩。而随意治疗，比如说过度治疗可能会带来伤害。高医疗强度会提高患者满意度，但是死亡率也更高，而并没有提高医疗质量。随意治疗也会增加风险，增加其它方面的支出。

实际上2015年发表于J BONE JOINT SURG AM上的研究还发现患者满意度与年龄、患者住址与医院之间的距离与有重要关系。所以，仅增加医疗强度也不是提高患者满意度的唯一途径。

其实将患者满意度与医生、医院收入挂钩的研究从一开始就是有缺陷的。比如一个肥胖的患者来就诊，其实他需要的是健康干预。但是如果医生告诉他应该做的是减肥，而不是继续大吃他最爱的三明治，那么患者满意度会怎样呢？如果像我们国内一些江湖医生那样跟患者说，你用我的偏方，可以敞开肚子吃，患者满意度是高了，但疾病肯定控制不住，甚至可能会带来更大的风险。

好的医生不仅仅是废寝忘食地为病人看病的医生，更应该是不迁就病人的医生，这才是真正的医德。