纠结该不该接诊

不久前，我遇到了一位让我哭笑不得的患者。该患者一进诊室就问：“医生，有温度计吗？我发烧了。”我给她量了体温，37.7℃，的确发烧了。我于是问患者：“你还有别的地方不舒服吗？”“拉肚子3次。”我又问：“大便什么颜色？”“黑色。”听到患者这么回答，我立刻提高警惕，发热、腹泻、黑便，这些症状提示患者有感染性腹泻合并消化道出血的可能，这不是全科医生可以处理的，我建议患者赶紧转诊至上级医院治疗。

患者一听我让她转院，又说道：“医生，去大医院看病太麻烦，你就给我看吧。其实我没注意大便是什么颜色，随便说的。”听到这里，我的心情顿时不平静了，纠结到底该不该接诊这位患者。如果患者只是单纯发热，是可以接诊的，但是有腹泻和黑便就应该考虑合并消化道出血，可是从患者的整体状态看，又不像患了重症疾病。而且患者希望就近简单处理一下的心情可以理解，我也感觉患者说的“黑便”像是在开玩笑，但是又不敢确定。

在这种情况下，我不敢轻易放过患者脱口而出的那句“大便黑色”，在证据不完全可信的前提下，希望通过“便常规+潜血”检查帮助诊断。可惜我这里化验不了，于是最终只能开出诊疗建议：转诊至上级医院诊治。

建立医患互信省的不只是钱

通过这次接诊，我想说的是，全科医生是离居民最近的医生，居民找全科医生看病确实能省时省力。但是即便关系再好，看病时也绝对不要拿自己的病情开玩笑，一定要如实提供病情资料。因为在诊疗过程中，医生一旦认为患者可能提供不真实的病情材料，就有可能拒诊。这不只是为了规避风险，更是对患者负责，因为医生见过太多“病情急转直下而致命的病例”。

作为居民的健康守门人，全科医生一直努力为患者减少不必要的检查，但在缺乏医患互信的情况下，医生会寻求客观指标的支持。这些客观指标就是化验检查，如果患者不如实提供病情，就有可能花冤枉钱。而且，建立医患互信，不只是为了省钱，更是为了让疾病得到及时、正确的诊治。

医患合作 健康教育不能少的一课

由这位“自作主张”的患者，我还想到一个问题，健康教育是社区卫生服务的一项重要工作，那么我们到底应该向居民传递怎样的健康信息，如何教会居民自我管理？

健康教育不等于教患者自我诊断。健康教育只能传递标准的科学常识，例如高血压的诊断标准、糖尿病控制达标的标准、如何自我监测血糖等。每个人体质不同，不可能按照千篇一律的方法去维护健康，如何判断某一治疗方法是否合适，应是医生的事情。个别健康教育者通过广播、电视、报纸等形式传播诸如“冬季进补正当时”“吃木耳对心脑血管有好处”等健康知识，这些内容原则上都没错，但不见得适合每一个人，很容易进入“教会患者自我治疗（调理）”的误区。健康教育如果以“教患者自己看病（保健）”为目的，就是动员患者自我“试错”。

健康教育应该努力教会患者“医患合作”。主要内容包括：一是前面提到标准的健康知识；二是如何进行健康自我监测；三是什么情况下需要寻求医生的帮助；四是准确提供病情的意义；五是如何与医生合作开展治疗。做到这些，既帮助了患者，又履行了医生的职责，我认为是健康教育的努力方向。

健康教育要讲究“期望管理”。就期望管理，举一个反面例子。若干年前，某医院经40分钟心肺复苏成功抢救一位心脏骤停患者，相关科普宣传铺天盖地。当时我正在北京市120急救中心学习，也遇到一位高龄老人猝死在家，患者家属坚决要求我的带教老师心外按压40分钟才能宣布死亡。健康教育要传播医学本质，让患者了解医学的不确定性，让患者明白医学治疗（尤其是慢病防治）的目标不是“完全恢复”而是“降低风险和减少损失”，让患者接受“期望管理”，才有助于减少医患矛盾。
（来源：健康报；作者系北京市朝阳区双井社区卫生服务中心全科副主任医师）