毋庸讳言，我国的医患冲突已是世界之最，历史之最。隔三岔五的恶性伤医与天量的医疗纠纷同时迸发，绝非偶然，冰冻三尺，非一日之寒。医患冲突伤害的是每一个人，伤害的是人类文明赖以存在的最后底线，任其恶性发展，威胁的是这个民族在这地球的生存机会。

为此，各家开出处方，有认为需要增大医疗投入的，有认为需要医药分家的，有认为需要加大医疗责任保险的，有认为需要改善基层和社区医疗体系的，有认为需要杜绝收受红包甚至签订拒收红包协议的，有认为需要提高患者医学知识、普及医学不是万能的……

医学上有一个重要原则，即唯一病因原则：当临床症状纷繁复杂时，尽量考虑一个病因，而不要考虑多个病因，治疗时尽量对因施治，而不要对症施治。最好的治疗往往是最简单、最单一的治疗。对于医患冲突，亦应追根溯源；其治疗，亦应对因施治。方子多了，往往是没有找到病因。对症而不是对本，必然是此症掩盖彼症，真正的病因则不断发展，最后重疾死亡。

缓解医患冲突，必须找到病因。我认为医患冲突频发的根本病因在于举国的公立医疗体制进入穷途末路，由此导致患者日益增长的权利要求与社会提供的权利救济之间存在巨大鸿沟。

至于为何我得出这个结论，不作论证，因为好的医生往往也是一眼看出病因，所谓诊断依据往往只是面上的。关键在于开出的方子是否有理，能否针对病机、病理。举国公立医疗体制引起医患冲突的病机、病理包括道德根源、法律根源、医学根源和经济根源。因此开出的方子，需一并针对引起医患冲突的上述根源。

我以为，医生的自由执业能够最大限度的消弥引起医患冲突的道德根源、法律根源、医学根源和经济根源。

在具体论证之前，先简要介绍一下何谓医生的自由执业（其实这个问题，我在以前的文章中也曾反复说过，可参考）。自由执业，是指医生脱离公立医院的身份束缚而自己开诊所；或与他人合伙开诊所；或组建合伙制医生团队（外科领域更多见）与私立或公立医院平台建立合作关系；即使受雇于私立或公立医院，其执业身份也是独立的，除受劳动法约束外，其进出医院是自由的。

自由执业与公立医院的最大区别是，自由执业下，医生与患者的关系是点对点的一对一关系，患者将自己的生命健康治疗权托付给医生，而医生本人则因提供诊疗服务而获得一份收入。医生与患者就治疗疾病而建立的信任关系再无其他人包括医疗机构的干预。自由执业是最符合医疗关系本源的执业形态。

为何自由执业，能够减少医患冲突？

第一，医生的自由执业能减少引起医患冲突的道德根源。

医患冲突尤其是恶性医疗事件，包括伤医或伤患，其最深层次的原因是道德或信任危机。犯罪心理学表明，引发犯罪动机的心理学原因主要是认为受到欺骗、人格不受尊重，从而激起愤怒引起冲动。为何患者会认为受到欺骗、人格不受尊重？当然是认为对方道德出了问题，核心就是信任危机。信任崩溃是当今的社会问题，在社会整体没有修复信任关系的前提下，企图在医患这一领域修复，当然困难很大。但《妙法莲华经》也说：“若于旷野中，积土成佛庙，乃至童子戏，聚沙为佛塔，如是诸人等，皆已成佛道。”就是说，哪怕是小孩玩耍，聚一堆沙成佛塔，这样做的人，积累功德，亦能成佛。因此在社会整体修复信任关系前，医患率先修复是有可能的。

医患关系能够修复信任关系，是由医患关系的道德本质所决定的。医患关系在人类所有关系中是具有最大诚信的信托关系。学法律的人都知道，在法律上，保险关系的三原则之一是最大诚信，因为保险是以最小代价而获得最大赔偿，因此必须具备最大诚信，否则保险无以立足。实际上，医患关系才是天然的最大诚信关系，因为医患关系中，托付的是生命、是健康，支出的可能是一生财富，甚至倾家荡产。

只有在医生的自由执业下，医患关系才有可能恢复到本真的最大诚信关系。因为，只有在自由执业下，医患双方才真正一对一接触，才有真正的自由选择权，患者才有可能感受到自己选择的医生是最值得自己信任的医生，医生才有可能感受到面前的这位患者是有医缘的患者，是自己的衣食父母，自己必最大努力为他服务。

与目前公立医院体制相比，在自由执业下，医患双方对医疗行为的本质认识会发生颠覆性变化，医患关系将按照医疗行为的内在伦理和法律规范而运行，公立医院下的救死扶伤等道德绑架将不复存在，因道德绑架产生的信任冲突将不复存在。如此，因信任危机而产生的恶性冲突将大为减少。

当然我不是说，有了自由执业，因道德根源而产生的恶性医患冲突将彻底消失。因为制度能防范普遍性的恶，但并不防止人性个别的恶。

第二、医生的自由执业能够减少引起医患冲突的法律根源。

实践中，大部分的医患冲突来自患者对医疗行为的质疑，患者认为医生存在过失并造成了身体损害，要求给个说法。无论这质疑有理还是无理，总得有一个中立的第三方机构来对医疗行为进行评议。在法治国家，这便是法院。但法官并非专业人士，在事实的判断方面不得不绝大部分依赖医疗鉴定或专家证人。于是医疗鉴定或专家证人便成了医疗行为的事实裁判者。转了一圈，医患冲突的法律钥匙仍旧回到医生手中，医疗鉴定公正与否便成了医患冲突的法律根源。

目前我国，在公立医院大一统下，参与医疗鉴定的专家绝大多数来自当地的大型公立医院。从所周知，公立医院的医生，其身份隶属决定了其饭碗甚至包括鉴定资质都取决于公立医院和相应卫生行政部门，其不大可能在面对兄弟医院同行的医疗过失时，能够秉持客观公正的立场。虽然不排除有少数客观公正者，但不能否认，大多数鉴定专家会将饭碗、行业利益、兄弟利益放在首位。即使现在在医学会之外，还有大量社会鉴定机构和各医科大学鉴定机构，但这些机构的鉴定人也大都只能从公立医院聘请，仍不可避免存在身份隶属的局限性。这也是患者普遍不信任鉴定机构的首要原因。

但在医生普遍自由执业之下，医疗鉴定的不公正性和不信任感可大为改观。因为在自由执业占优势情形下，参与鉴定的专家群体必主要来自自由执业的医生。而自由执业的医生，其身份、其饭碗不隶属于任何人，其以自己的医术立足于社会，取信于病人，不用靠取悦同行、公立医院或卫生行政部门而谋取生计；而且在医生自由执业下，各医生充分竞争，其必不能过多容忍同行的医疗过失，这是行业自净和行业成长的需要，否则将伤害整个医生群体。

因此，自由执业下，无论是采医学会鉴定，还是采社会鉴定机构及各大学鉴定机构，只要鉴定人主体是自由执业者，其鉴定公正性至少在利益回避方面能够得到最大保证，而利益回避是鉴定公正最核心的要素。

所以，医生的自由执业，能够减少医患冲突的法律根源。

第三，医生的自由执业，能够减少医患冲突的医学根源。

不可否认，许多医患冲突的原因在于医生不具备相应的诊疗水平和责任心，并造成了患者的损害。这是医患冲突的医学根源。

我们医生的平均水平落后于许多国家，且各地区、各医院水平参差不齐，这是不争的事实，其根本原因包括：1、我们的医学高考和研究生制度未能择优选择资质好的学生学习医学，也未能最大限度的保证能够学习医学及各专科的本科生、研究生是真正对医学及专科确有兴趣者；2、我国缺乏统一、高标准的住院医生和专科医生培训制度，大多数本科或研究生毕业后直接分配到各地医院从事临床工作，基本上毕业后所在医院的整体水平决定了这个医生一生的诊疗水平。

从我代理全国各地、各医院的医疗诉讼实践也能看出，不同教育背景、不同医院的医生，其诊疗水平有天壤之别，绝大多数医疗损害的发生起因于医生的教育和培训水平不足。

而如果医生自由执业，我相信即使短期内无法改变我国医生的高考和培训体制，也能大幅度提高医生的整体水平。因为自由执业下，医生必须靠自己的本事获得患者的信任，获取一生的饭碗。如此，产生两种结果，一、水平不足以单独吸引患者、不足以养活自己的医生，只能给其他的自由执业医生当助理，而不能单独诊疗病人，如此客观减少了医疗过失的发生；二、要求上进想独立执业的医生，只能千方百计通过再读书、再培训、给他人打工提高自己的技术水，这样既能倒逼医生培训体制的发展，也能整体提高医疗水平，减少过失性医疗损害。

所以，医生的自由执业，能够减少医患冲突的医学根源。

第四、医生的自由执业能够减少医患冲突的经济根源。

医患冲突的经济根源主要体现于看病贵、看病难。

所谓看病贵，不是指看病的绝对花费贵。因为任何患者都知道，生命健康是无价的，花多少代价在生命健康面前都不值一提。看病贵是指相对贵，主要包括收费不透明、收费无竞争、物超所值等。比如，患者最不明白，为何正常交了住院费，还要接受暗示给医生送红包，红包为什么不能公开呢？患者也不明白，为何医生经常要我自己到外面购买药品、医疗器械，而这些往往不能进医保只能自费？患者也经常盯着收费单自忖，这到底是些什么收费项目，医生有没有宰我？

所谓看病难，也并不是指看病等候时间长。众所周知，国外预约时间可能更长，看病难主要是指看病体验差，找到心仪的医生难，危急难患者就医难。在我国，看病如同逛菜市场，焦躁情绪弥漫大厅、弥漫诊所，一入医院深似海。

有了这么多的看病贵、看病难，即使医生个别服务好，也难免在焦躁情绪下产生冲突。

但医生自由执业下，上述困惑将迎刃而解。为何？

比如，看病贵。自由执业下，各医生之间是充分竞争的，这种竞争既包括技术上的竞争，也包括价格上的竞争。在自由竞争下，不同的技术产生不同的价格，都是充分公开的。你看病值多少钱，不是你自己说了算的，而是市场说了算。在这种情形下，你即使出的是天价，患者也会认为你是值得的，大不了不找你看，找别人看。因收费贵而产生不满并引起冲突，几乎不大可能。

同时，医生自由执业也能倒逼现有医疗改革的几大痼疾。

比如红包，在自由执业下，看病收入即直接成为医生的收入，医生哪有必要再收取红包？红包就是医生的诊金嘛。有谁听说自由执业的律师收当事人的红包呢？给红包，不就是直接给律师费么？

比如，医药分家。自由执业下，医生哪有精力再去开个药房，赚取那点药品回扣或利润？药品只能交给专业药房经营。即使大医院有财力、精力，可以自己开药房，但在自由执业的大背景下，在专业药房遍布的情形下，大医院的药房也难以与专业药房竞争，只能靠技术挣钱而不能靠药品挣钱。再有，公立医院不能一统天下时，药厂无需仰仗公立医院鼻息，药品招投标、药品寻租、药品回扣等等，都没有空间。如此，自由执业，必然倒逼医药分家。喊了那么多年的医药分家，如果不能破除公立医院的垄断，如何分家？

再比如，医疗责任保险。自由执业下，面对无法预见的医疗过失风险、巨额医疗责任赔偿，各个自由执业的医生只能自己购买医疗责任保险。在数百万医生自愿、自由购买医疗责任险的情形下，哪里需要**强行在各大公立医院推销吃力而不讨好的医疗责任强制险、医疗责任商业险？

再比如，加大医院投入、提高医生收入。自由执业下，医生自由投资建诊所、找资金办医院，哪里需要国家再将钱投到公立医院这一无底洞？现在许多公立医院医生呼吁要增加医院投入以便提高医生收入，可是这些医生有没有想过，在公立医院巨无霸下，即使医院增加投入，可曾为医生多分一杯羹？

在自由执业下，国家的责任是增加社会医疗保险的投入，而不是直接增加医院的投入。国家将投入增加到社会医疗保险中，患者看病不花钱、少花钱，医生不直接收患者钱，当医患双方无需面对金钱焦虑时，医患冲突自然会减少。

最后，关于看病难。正如前面分析，看病难，难在缺乏足够的社区医疗、足够的转诊制度。如果医生自由执业，还有这个问题么？自由执业，意味着医生可以在市场原则下，将诊所开在小区、开在马路，开在人群最需要的地方，甚至患者不用出门，自由执业的医生便提供上门服务（私人医生是也），哪里还有看病难的问题，如有，也是因为你非要找到口碑好、工作忙的医生，他实在没有时间接受你的预约，那是难了。

因此，自由执业下，可能倒逼解决看病贵、看病难的问题。如此，因看病难、看病贵而引起经济根源性医患冲突，可以大大减少。
（刘晔医法研究作者： 刘晔)