“一句没有规划就把我打发了”
文件难落地 医生自由执业成了伪命题
最近一段时间，有多名医生在微博上呼吁，还医师自由执业的空间。虽然，从中央到地方都已经出台文件，鼓励医生开办私人诊所，但在实际过程中，医生们的感受却是“开个诊所脱层皮”。
从去年9月开始，曾经是协和医院急诊科医生的于莺就计划开办一家全科诊所，可直到今天，这个诊所还依然停留在梦想阶段。她的遭遇让不少尝试开办私人诊所的医生颇有共鸣：在当下的中国，办一个私人诊所太难了。
“想通过正规途径办个正规的诊所怎么那么难”
坐在记者面前，于莺笑眯眯的，但谈起自办诊所的职业规划，满脸的无奈。
2013年6月，于莺从供职了12年的协和医院辞职，一时间网络上沸沸扬扬。但对她自己来说，这样的辞职是置之死地而后生的壮举。因为“根本就没有找下家，也没想过辞职之后要干什么”。
坚决要辞职的原因是她越来越为医生患者的关系担心。当时，于莺所在的急诊科刚刚搬到了协和医院新落成的大楼，硬件条件更好了，可医患矛盾却丝毫没减轻，反倒越来越尖锐。“对急诊来说，接诊最重要，可留给接诊的只有一层楼的地方，病人来了经常没床位，留观室也没地儿。”
每次看到患者家属在接诊处着急上火大声嚷嚷，于莺眼前都会出现一幅画面：一位重病患者在接诊处死了，躺在地上，家属上来就把医生捅死。
“这让我不寒而栗，所以决定一定要辞职，而且是裸辞。”于莺说。
接下来的3个月，于莺在北京、上海等地方到处跑动，考察了不少民营医院，也接到了很多医疗机构的邀约，但她觉得还是没找到自己想做的。
做了多年的急诊医生，于莺在想，能不能做点全科医疗的事儿。2013年9月底，于莺跨越海峡来到台湾地区，在一家医学院的附属医院学习、考察。正是在台湾的经历，让于莺决定回到北京开一个全科诊所。
“台湾的医院大部分都是私人诊所，我很惊讶地看到一个诊所可以以非常简陋的环境呈现。”于莺告诉记者，台湾的医生往往都是选择自己开诊所，诊所就是自己的家，二楼是家人生活的地方，一楼就是为病人诊疗的地方。
台湾的私人诊所，医生一周要工作6天，每天工作10小时以上，“他们说一周还有一天的时间可以陪家人。”于莺说，台湾的医生收入很高，医疗服务水平也高，患者的医疗支出也少，基本上，在台湾，看一次病折合人民币才30元，还包3天的药费。
看起来，这是一个多方都满意的事儿。“当时就想，回北京我也在社区开一个诊所，就做那种全科的诊疗和慢病护理。”于莺说。
医保能否覆盖、收费标准该怎么确定是于莺在北京落实开诊所之前所最担心的事儿。但真的行动起来，她就发现，真正的麻烦还不是这些。
2013年12月20日，于莺结束在台湾的学习考察，回到北京之后马上就开着车满大街找地方：为诊所选址。
在北京的朝阳区，于莺选了两个地方，向卫生局递交了材料，结果被直接拒绝。
“理由特简单，就是没有规划，而且说了，北五环到东五环统统没有允许开办私人诊所的规划。”于莺傻眼了。
回到家，赶紧从卫生局的官网上下载相关材料，于莺这才发现，要开一个私人诊所，第一步就是得有规划，除此之外，还有林林总总的问题要消灭，比如如果诊所开在居民楼的底商，那得需要楼上所有住户同意，也还需要旁边的底商同意，只要一家不同意，就无法获得审批。
这些问题已经足够于莺长长地倒好几口气了。北京不成，就换个城市再看看，到了成都，在武侯区看中一个地方，结果一样，也没有开办私人诊所的规划，不批。
有人给于莺支招儿：找找关系。想过之后于莺觉得还是不成，因为即使突破了规划限制，后面怎么办？
于莺仔仔细细算了一笔账，在北京，房屋租金水平每天每平方米在10～27元之间，以最低的10元钱为例，租一个200平方米的地方，租金一年就要72万元。那单次诊疗费得收多少？“一算吓一跳，如果一个月能有200个病人，看一次病就得收300块，这还只能是把房租填上。公立医院挂个号才5块钱，这怎么竞争？”
顿时心灰意冷，以至于后来在北京市丰台区，卫生局认为可以办诊所，但想想租金和定价，于莺就笑不起来了。
“哪个人大代表帮我反映一下，接受正规8年制医学教育的博士毕业生，在大型三甲医院工作12年的大夫，想通过正规途径办个正规的诊所怎么那么难？”3月3日，于莺在自己的微博上这样吐槽。
“整个申报流程下来，要盖20多个公章”
河南郑州的翟医生也遇到了与于莺同样的困境。
2007年，翟医生结束在美国的学习，回到郑州，成为当地一家医院的普外科大夫。可医学博士毕业的翟医生并不满足于此，他总想着办一个当日外科中心。
“在美国读书的时候我发现，美国的医生跟国内太不一样了，他们很多是自由执业，私立的医院水平比公立医院更高，医生的收入也是私立比公立高。“翟医生说，这种收入上的差距让公立医院留不住人，于是美国人就想出了一个办法，允许公立医院的医生每周拿出半天的时间到当日外科中心行医，弥补收入上的差距。
这种当日外科中心就是用来诊疗那些当天完成手术、不需要住院的患者的地方。但回国后翟医生就发现，设立这种机构在国内基本没有可能，“国内医保制度鼓励住院，门诊不报销需要达到一定的额度，而美国恰好相反。”
这个梦想暂时无法实现，翟医生还想帮助更多的病患。他看到农村的医疗服务缺口大，就想能不能在农村办一个小型的医院。
“有社会资金资助我，房子都盖好了，但办医院的相关手续不下来。”翟医生说。走私人诊所的审批流程麻烦得很，卫生部门的规划中说距离公立医院多少距离之内不能有私人诊所，要有多大的面积，有多少医护人员，还要有消防的审批。
“整个流程下来，要盖20多个公章。”翟医生说，在农村，还有一只拦路虎，只要乡里的卫生院不同意，私人诊所就不能获得审批。因为不能抢了卫生院的生意。
在今年的全国两会上，多名代表委员都在关注医生的自由执业问题。在他们看来，医生自由执业的实现将能够解放医生的生产力，实现医疗服务不均等问题的改善。要改革现有的执业医师注册制度，解除医师与医疗机构之间一对一的注册关系，真正实现“单位人”到“社会人”的转变。
全国政协委员、北京市卫生与计划生育委员会主任方来英也在两会期间表示，北京市鼓励在职医生开办私人诊所或个体行医，只要政策允许，审批流程会很简单。
其实，鼓励医生开办诊所，并不是近年才提出来的新话题。早在1994年，国务院出台《医疗机构管理条例》，第四条就明确规定，国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构。
但实际上，当申请举办一个私人诊所、医院的时候，这种文件上的鼓励往往显得苍白无力。
在妇产科医生、中国妇产科网创始人龚晓明看来，法律上的鼓励并没有带来实际操作中的方便。他发微博称：法规上是无禁止，但是地方上的“规”门槛很高，要规划，要工商，要消防，要硬件，要人员，开个诊所脱层皮吧！有的企业说花30万元买个诊所绝对值，就是图个牌照，想想就知道玻璃天花板在哪儿。
翟医生计划用来开办农村小医院的房子已经闲置了一年多。他想干脆辞掉现在的公立医院工作，扎根农村，专心把小医院办起来。他甚至都计划好了未来的经营模式：有钱的病人就收费，没钱的病人就免费。
早在2012年12月，国内著名的血管外科专家张强就从上海市同济大学附属东方医院辞去血管外科主任一职，离开公立医院体制。他选择在上海沃德医疗中心、北京和睦家医院开办自己的门诊。
张强曾在自己的公共微信账号中写过一篇文章。在这篇文章中，他列举了中国医生自由执业的种种代价，但他认为这依然无法掩饰自由执业的魅力，因为这样能做一名纯粹的医生，追随内心的梦想。
于莺依然对开办个人诊所有信心，她在等待时机转变。前段时间，她的一个朋友去社区医院，发现门诊空荡荡的，这样的照片发到微信中，于莺的第一反应是：我能不能去承包？
**该填补空白，而不是通过规划抢市场
在许多国家和地区，医生都是自由执业，私人诊所、民营医院是医疗机构的主体。在我国大陆，鼓励社会办医、鼓励开办私人诊所已经喊了多年，但一直未能取得好的效果。
“过去的尝试为什么没有效果？”北大光华卫生经济与管理研究院执行院长、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩告诉记者，长期以来，我国内地卫生医疗资源分布不均衡、医疗市场需求得不到满足，原因就在于卫生行政主管部门总是试图通过规划来解决问题。多年的教训已经证明，市场需求是无法通过几个官员冥思苦想的一个规划来满足的。
在刘国恩看来，如果想让一个地区的医疗资源更好地满足需求，只有把市场打开，让市场来调配各种资源。区域卫生资源不是不可以规划，但这种规划只能是针对公立医疗机构的规划，而不能是针对非公立医疗机构的规划。
“在这个问题上，**要做的是填空，在那些非公立医疗机构不愿去的地方，**应该开办公立医疗机构来满足需求，不能通过规划的方式把非公立医疗机构挡在市场外。”刘国恩说，如果民营的医疗机构进来后把公立医疗机构的饭碗抢走了，那反倒是好事，这样公立医疗机构就可以退场了，**就能把开办公立医疗机构的资金用于别的民生问题上。
如今中国内地医生面临的自由执业困境，其实是别的国家和地区经历过的阶段。
上世纪70年代，在台湾地区的医疗体系中，公立医院占80%，医疗资源不均衡、医疗保障弱、看病难看病贵、医患关系紧张等等让人头疼的问题都存在。去年，台湾一个医疗卫生代表团到北京访问，这个代表团的团长就向记者如此描述那个年代的台湾。
也就是在那个年代，台湾开始鼓励民营资本投入医疗行业。1976年，台塑大王王永庆投资创办长庚医院，试图以患者为中心走出一条医院管理的新路子。
经历几年的亏损期后，台湾长庚医院最终获得每年15%的利润率，成为台湾最赚钱也最令病患满意的医院。正是因为非公立医院的竞争，台湾的公立医院市场份额不断下降。到2011年，私立医院占比已经达到90%。
在刘国恩看来，包括于莺在内的内地医生难以成功开办私人诊所，除了**的规划外，对医生的管理体制更是大麻烦。
刘国恩说，公立医院依然挂着行政级别，行政级别背后则是资源和权利。事业单位编制也造成编制内外医生待遇上的巨大差异。基于这两点形成的科研、教学体系，也让公立医院的医生难以下决心走出去。
在刘国恩看来，如果不在医生的管理制度上做根本性的变革，大部分医生都将难有动力走出去实现自由执业，鼓励医生开办私人诊所的愿景也将无法真正实现。

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